
Date of Birth 
Sex 
Zip 
Smoker (Y/N) 
Coverage 
# of Children 
Salary 
Title 
Emp. 1 








Emp. 2 








Emp. 3 








Emp. 4 








Emp. 5 








Emp. 6 








Emp. 7 








Emp. 8 








Emp. 9 








Emp. 10 








Emp. 11 








Emp. 12 








Emp. 13 








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Emp. 15 








Emp. 16 








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Emp. 21 








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Emp. 48 








Emp. 49 








Emp. 50 







